Zorgprestatiemodel

Op 1 januari 2022 gaat er landelijk iets veranderen in de ggz. Het zorgprestatiemodel wordt ingevoerd. In het zorgprestatiemodel is afgesproken hoe de zorgverlener jouw behandeling in rekening moet brengen bij de verzekeraar en hoe de rekening betaald moet worden. Het zorgprestatiemodel gaat niet over wélke zorg je krijgt of hoe je die krijgt. Ook voor jou als cliënt heeft deze nieuwe manier van betalen gevolgen, onder andere voor jouw eigen risico. 

 

Moet ik iets doen?

Je hoeft zelf niets te doen. Jouw zorgverlener schrijft alle onderdelen van de behandeling op volgens de afspraken van het zorgprestatiemodel. GGZ Delfland stuurt regelmatig de rekening naar jouw zorgverzekeraar. Je kunt (meestal) in het portaal van je zorgverzekeraar de rekeningen bekijken.

Hoe werkt het zorgprestatiemodel

Jouw behandeling bestaat uit verschillende onderdelen. Bijvoorbeeld gesprekken met een zorgverlener. Of een aantal dagen en nachten in een kliniek. In het zorgprestatiemodel heten al deze losse onderdelen zorgprestaties. De zorgprestaties staan op de rekening die GGZ Delfland aan de zorgverzekeraar stuurt.

Welke zorgprestaties zijn er?

Er zijn verschillende soorten zorgprestaties:

  • Consulten. Dit zijn de gesprekken die je hebt met je zorgverlener.
  • Groepsconsulten. Je praat met de zorgverlener in een groep met andere cliënten.
  • Verblijfsdagen. Een dag en nacht in een kliniek is een verblijfsdag.

Soms is bij een consult iets extra’s nodig. Bijvoorbeeld een tolk. Of reistijd omdat jouw zorgverlener bij jou thuis was. Deze zorgprestaties heten ‘toeslagen’. Deze worden als dat van toepassing is bij een consult of een verblijfsdag opgeteld. Tot slot zijn er enkele ‘overige prestaties’, zoals een Virtual Reality behandeling.

Hoeveel kost mijn behandeling?

Wanneer jouw behandeling begint, is het niet meteen duidelijk hoe jouw behandeling er uit gaat zien. Of hoe lang het gaat duren. Daarom is vooraf meestal niet bekend hoeveel de behandeling in totaal gaat kosten. Het is vooraf wel duidelijk hoeveel elk onderdeel van de behandeling kost.

Hoe zijn de tarieven voor zorgprestaties bepaald?

De overheid heeft berekend hoeveel elke zorgprestatie maximaal mag kosten. Er zijn veel verschillende tarieven. Dat komt omdat bij het bepalen van de tarieven onder andere rekening is gehouden met:

  • Het beroep van de zorgverlener. Een psychiater is bijvoorbeeld duurder dan een verpleegkundige.
  • Het type consult. Een diagnostiek consult (jouw behandelaar onderzoekt wat er met je aan de hand is) is duurder dan een behandelconsult (je gaat met je behandelaar in gesprek met als doel jouw problematiek op te lossen of hanteerbaar te maken).
  • De duur van het consult. Hoe langer het consult duurt, hoe meer het kost.
  • De plek waar het consult plaatsvindt.

In de tarievenzoeker van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vind je alle maximumtarieven. Het kan zijn dat je op jouw kostenoverzicht iets andere tarieven ziet. Dat komt omdat er soms met de zorgverzekeraar andere (lagere) prijzen zijn afgesproken.

Wie betaalt mijn behandeling?

Als je 18 jaar of ouder bent dan wordt je ggz-behandeling meestal vergoed uit het basispakket van jouw zorgverzekering. Je betaalt eigen risico voor veel vormen van zorg die uit het basispakket van de zorgverzekering worden vergoed.

Wat gebeurt er met mijn eigen risico?

Tot en met 31 december 2021 betaalde je één keer het eigen risico per behandeltraject van maximaal 365 dagen, ongeacht de startdatum van het behandeltraject. Zie voorbeeld 1 hieronder.

Voorbeeld 1
Start behandeling: 1 november 2020
Einde behandeling: 31 oktober 2021
Eigen risico: alleen het eigen risico van 2020 wordt aangesproken voor dit behandeltraject. Duurt de behandeling langer dan één jaar, en wordt in 2021 opnieuw een behandeltraject gestart, dan moet je over 2021 ook eigen risico betalen.

Dit gaat veranderen. Vanaf 1 januari 2022 wordt voor ggz het eigen risico per kalenderjaar aangesproken. Op het moment dat een behandeltraject over de grens van het kalenderjaar heen gaat, betaal je voor beide jaren het eigen risico. Zie voorbeeld 2.

Voorbeeld 2
Start behandeling: 1 mei 2021
Einde behandeling: 12 februari 2022
Eigen risico: het eigen risico van 2021 wordt aangesproken voor het deel van de behandeling dat in 2021 plaatsvindt,
het eigen risico van 2022 wordt aangesproken voor het deel van de behandeling dat in 2022 plaatsvindt
(van 1 januari 2022 tot en met 12 februari 2022).

Let op: bij beide voorbeelden geldt dat ook andere vormen van zorg binnen de zorgverzekeringswet (ZVW) het eigen risico kunnen aanspreken, zoals bijvoorbeeld ziekenhuiszorg, specialistische zorg, geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, ambulancevervoer, paramedische zorg en bepaalde hulpmiddelen zoals een hoortoestel. Het kan dus zo zijn dat het eigen risico al is opgemaakt voordat de ggz zorg is geleverd of dat het eigen risico wordt opgemaakt ook als er geen ggz zorg is ingezet.

Hoe weet ik of ik eigen risico moet betalen?

Of je naar aanleiding van jouw behandeling in de ggz ook eigen risico moet betalen, hangt van verschillende dingen af:

  • Andere zorgkosten gehad in hetzelfde jaar?
    Heb je in hetzelfde jaar ergens anders zorgkosten gehad die onderdeel waren van de basisverzekering? Bijvoorbeeld medicijnen of een behandeling in het ziekenhuis? Dan kan het zijn dat je toen jouw eigen risico al hebt betaald. Of een deel daarvan.
  • Heb je een hoger vrijwillig eigen risico?
    Heb je bij het afsluiten van jouw verzekering gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan is het eigen risico bedrag bij jou hoger. Het wettelijk eigen risico van dit jaar bedraagt 385 euro. Het maximum eigen risico is 885 euro. Als je koos voor een hoger eigen risico bedrag betaal je een groter deel van jouw zorgkosten zelf.
  • Moet ik eigen risico betalen?
    Wil je meer weten over jouw eigen risico? Of maak je je zorgen over of je het wel kunt betalen? Neem dan contact op met je zorgverzekeraar.
  • Geen eigen risico bij forensische zorg
    Als je een behandeling krijgt in de forensische zorg dan betaalt het ministerie van Justitie en Veiligheid jouw behandeling. Hierdoor heeft het ook geen invloed op je eigen risico van de zorgverzekering.

Wat verandert er op mijn rekening?

Je kunt op het overzicht van de zorgverzekeraar precies zien wanneer en door wie je behandeld bent en voor hoelang. De rekening bevat herkenbare informatie die je gemakkelijk kunt controleren. Je krijgt de rekening ook sneller. Zo weet je eerder welke kosten zijn gemaakt en of je eigen risico moet betalen (voor 2022 zijn er landelijk nog technische opstartproblemen waardoor de facturen later in het jaar komen).

Jouw zorgverzekeraar krijgt rekeningen van jouw behandelaar op basis van zorgprestaties en gaat dus zorgprestaties vergoeden. Je kunt deze zorgprestaties terugvinden in de digitale omgeving van jouw zorgverzekeraar.